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家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

□脱贫享受政策家庭学生  £防止返贫监测帮扶对象 □最低生活保障家庭学生  

□特困供养学生  □孤儿  □烈士子女  □家庭经济困难残疾学生  □残疾人子女

因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入         元。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                          。

家庭成员失业情况：                 。家庭欠债情况：                             。

其他情况：                                                                。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字